Si, après avoir souscrit à une mutuelle, elle ne joue pas son rôle, vous devez prendre certaines dispositions. Quelles sont les limites d’exclusivité d’une mutuelle ? Que faire quand la mutuelle ne rembourse pas ?
Bien lire le contrat avant la souscription
Pour réussir à se faire rembourser par la mutuelle dans les meilleures conditions, il faut poser les bases à la souscription. Le contrat responsable stipule que la mutuelle ne prend pas en charge les participations forfaitaires. En plus, la majoration du ticket modérateur ne sera pas remboursée en cas du non-respect du processus de soins.
Bien que la majorité des mutuelles offrent des garanties de base identiques, chacune insère ses limites d’exclusivité propre à lui. C’est pourquoi il est très important de bien lire le contrat avant de passer à la souscription. Concernant la mise en place des contrats de mutuelle, la loi a établi une règlementation particulière.
En effet, les complémentaires de santé doivent obligatoirement préciser de façon limpide dans le contrat leur exclusivité. La limite d’exclusivité doit être bien cadrée, écrite en grands caractères et positionnée de sorte qu’il soit facile au lecteur de vite l’identifier. De plus, elle doit être écrite avec de simples expressions pour faciliter la compréhension à l’assuré.
Les limites d’exclusivité et de garantie
Avant de vous en prendre à une mutuelle pour non-remboursement, il faut d’abord connaitre ses limites. Les mutuelles ont le droit de s’opposer au remboursement quand le client ne respecte pas les principes établis dans le contrat. Presque toutes les mutuelles disposent généralement d’exclusivités fondamentales que vous devez savoir. Ainsi, une mutuelle a le droit de :
- S’opposer au remboursement des soins reçus par le client hors du pays sans prise en charge de régime obligatoire ;
- Refuser de rembourser les soins pratiqués en durant le période de récurrence ;
- S’opposer au remboursement des frais de chirurgie esthétique ne résultant d’aucun accident.
Il faut noter que l’assureur doit nécessairement préciser ses limites d’exclusivité dans le contrat. C’est la seule condition qui rend son acte justifiable. Dans le cas contraire, il est coupable. En plus, les exclusivités varient d’une mutuelle à une autre. Ce qui est considéré comme exclusivité chez l’un peut ne pas être le cas chez l’autre. L’essentiel est de bien lire avant de souscrire.
En ce qui concerne les limites de garanties encore nommées forfait, elles sont aussi respectées par la mutuelle. Les limites de garanties peuvent être une consultation suivie chaque année ou un remboursement annuel. Que ce soit pour les soins optiques ou autres soins. La mutuelle ne réalise pas un remboursement au-delà de ce qui est précisé dans le contrat.
Que faire quand la mutuelle ne rembourse pas malgré le respect du contrat ?
Il peut arriver que vous soyez dans les normes établies par le contrat et qu’en dépit de cela, elle ne rembourse pas. Dans ce cas, plusieurs options s’offrent à vous. Toutefois, vous n’êtes pas obligé de vous tourner automatiquement vers la loi. Suivez la procédure normale pour plus de fluidité en cas de recours judiciaire.
Contacter son conseiller personnel
La première chose que vous devez faire en cas de litige avec votre complémentaire santé est de contacter votre conseiller personnel. Ensemble, cherchez des approches de solution pour remédier à cette situation. Si, malgré cela, le problème n’est pas résolu, rédigez une lettre avec mention accusée de réception et envoyez-la au service clientèle de votre mutuelle. Ainsi, l’assureur peut prendre en compte votre préoccupation en examinant votre dossier.
Recourir à un médiateur d’assurance
Si malgré le fait de rédiger une demande, vous n’avez toujours pas obtenu satisfaction, saisissez un médiateur d’assurance. Cependant, assurez-vous d’avoir essayé de résoudre le problème à l’amiable. On distingue divers médiateurs constitués par famille d’assurance. Il y a le groupement d’entreprise mutuelle et la fédération française des sociétés d’assurance. C’est une organisation indépendante disposant d’une autorité lui permettant de résoudre les problèmes relatifs aux mutuelles.
Prendre des dispositions judiciaires
Si, en dépit de vos efforts pour obtenir satisfaction, le problème persiste, vous avez le droit de trainer le problème devant la justice. Par ailleurs, cela dépend du type de litige. Si le montant à rembourser est 4 000 €, un juge proche peut trancher l’affaire.
Un tribunal d’insistance pour une affaire de moins de 10 000 € et un tribunal de grande insistance pour une affaire qui va au-delà de ce montant. Si vous tenez vraiment à suivre cette procédure, ne trainez pas longtemps sans rien faire. En effet, la durée de la limite de prescription est de deux ans.
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